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Le syndrome tibio-talien postérieur ou syndrome du carrefour postérieur   [lire la version anglaise]

Auteur :   Docteur Anne Thiescé

Le syndrome tibio-talien postérieur ou syndrome du carrefour postérieur

Ce syndrome englobe toutes les lésions de la partie postérieure de la cheville, hormis celle du tendon d’Achille. Il est caractéristique en danse, du fait de l'utilisation répétée de la flexion plantaire. Fig 1.

L’hyperextension répétée de la cheville ou flexion plantaire maximale est responsable d’une compression des tissus avec ou sans contact osseux en fonction de la morphologie de la queue du talus : queue courte ou longue ou présence d’un os trigone. Les différentes structures anatomiques constituant le carrefour postérieur sont sujettes ainsi à d'importantes contraintes aboutissant à des lésions aiguës ou chroniques souvent interprétées à tord comme une souffrance du tendon d’Achille.


Clinique

Les douleurs apparaissent à la face postéro-externe de la cheville et sont réveillées par les exercices sur pointes, demi-pointes et dans les dégagés. Les douleurs apparaissent progressivement à la partie postérieure de la cheville lors d’un surmenage prolongé et surtout après plusieurs mois de travail forcé mal adapté du " cou-de-pied ". La douleur est d’abord ressentie en flexion plantaire forcée. Elle limite progressivement cette flexion. Le signe clinique précoce à rechercher est la douleur en flexion plantaire passive forcée, associée à des mouvements de valgus et de varus calcanéen : signe de la pince coupante.

Physiopathologie

Les lésions osseuses et aiguës :
- Fracture du tubercule postéro-externe (TPEA) du talus ou fracture de l’os trigone : dans un mouvement de flexion plantaire forcée lors d’un saut, ou en dorsiflexion avec le pied en légère éversion et rotation externe lors d’une réception de saut, lors d’une chute sur le talon avec le pied en légère flexion plantaire. Le bord postérieur du tibia vient percuter le TPEA ou fracture l’os trigone en le coinçant contre le calcanéum.
- Fracture de la marge postérieure du pilon tibial, ou écaille osseuse évoquant un décollement de l'insertion du ligament fibulo-tibial inférieur et postérieur dans les suites proches d'une entorse externe. La symptomatologie, dans toutes ces lésions osseuses et aiguës se confond à celle d’une entorse externe.

Les lésions osseuses et chroniques
- Soit syndrome de la queue longue du talus avec volumineux TPEA, et parfois condensation sous chondrale, creusée de multiples petites géodes du calcanéum ; Fig 2.
- Soit syndrome de l’os trigone : os présent dans environ 8 à 13 % de la population et le plus souvent asymptomatique ; il peut être le résultat d’une pseudarthrose après fracture de fatigue du TPEA ; lorsqu’il ne s’agit pas de fracture, il peut exister une irritation chronique par constriction répétée de l'os et de ses structures capsulo-ligamentaires ; Fig 3.
- Soit conflit direct tibio-calcanéen lorsque la queue de l'astragale est courte ; rare, il a été découvert lors d’une intervention chirurgicale pratiquée en l’absence de traitement médical efficace, visualisant une chondropathie de la partie postérieure du thalamus calcanéen.

Les lésions chroniques des parties molles
La queue du talus est courte. Il s’agit du pincement d’un repli synovial postérieur situé entre la gouttière du LFPGO et la gaine des fibulaires entre la marge postérieure du tibia et le calcanéus. Le mécanisme est, là encore, l’hyperflexion plantaire, mais nécessite son association à des mouvements de torsion du pied comme dans les pirouettes.
La clinique est légèrement différente. La douleur survient à l’exercice, en flexion plantaire et dorsale, puis très vite dès le réveil matinal. Le signe de la pince coupante est inconstant et s’accompagne d’un empâtement local ; il n’existe pas de signe de tendinite.

Ces différentes lésions peuvent être secondaires à une malposition du muscle soléaire accessoire, une exostose, un kyste synovial.
La laxité antérieure de cheville permet le glissement vers l'avant du tenon talien dans la mortaise tibio-fibulaire lors des appuis au sol. Aussi une entorse de cheville mal soignée, une laxité chronique de cheville antéro-postérieure, pourraient favoriser l'apparition du syndrome du carrefour postérieur. Les ténosynovites associées masquent parfois ce syndrome, en particulier la ténosynovite du long fléchisseur propre de l’hallux.

Examens complémentaires

- Les radiographies : profil strict de cheville, et profil en flexion plantaire maximale, peuvent montrer l’aspect irrégulier d’un trait de fracture et différencient l’image radiologique d’une fracture du TPEA, d’un os trigone ; Fig 4.
- La scintigraphie osseuse positive affirme le caractère récent de la fracture ; Fig 5.
- Le scanner montre lors d'un conflit osseux, l’absence ou la présence de corticale osseuse sur le fragment osseux ; il différencie ainsi fracture du TPEA et os trigone et permet de faire un état lésionnel ;
- L'arthroscanner, lors des conflits des tissus mous, recherche une ténosynovite du LFPGO, montre la présence d’une structure tissulaire pathologique et met en évidence l’hypertrophie et l’œdème des récessus synoviaux postérieurs.

Traitement

Le traitement médical doit être tenté. Traitement long et difficile, il impose un repos partiel ou complet (décharge, ou contention rigide) de 2 à 3 semaines, la prise d'AINS, une rééducation (physiothérapie et stabilisation antéro-postérieure de la cheville). Il faut tenter de faire modifier le choix des chaussons, voire les découpes de semelles, afin de faire saillir le “cou-de-pied” au niveau du médio-pied et de limiter la flexion plantaire de l’articulation tibio-talienne. Une ou deux infiltrations corticoides par voie postéro-externe ou par voie antérieure intra-articulaire peuvent apporter un certain bénéfice.
Le traitement des lésions osseuses et aiguës réside en une botte en résine pendant 6 semaines. Les complications principales de ces fractures sont la pseudarthrose et la persistance d’un syndrome douloureux chronique du compartiment postéro-externe de la cheville.

Le traitement chirurgical est proposé devant l’échec du traitement médical, ou devant l’association de ce syndrome à une ténosynovite du LFPGO en particulier lorsqu’il s’agit d’un conflit osseux. On réalise alors l’ablation du tubercule ou de l’os trigone. Cette chirurgie peut être suivie d’une rééducation précoce. Le gain d’amplitude en flexion plantaire est instantané et représente un avantage considérable. La reprise de la danse se fait entre le 3ème et le 8ème mois. Dans les autres conflits, le traitement chirurgical peut parfois être proposé, sans garantir cependant la possibilité de reprendre la danse. Les meilleurs résultats s’observent alors surtout chez les danseurs n’utilisant pas les chaussons de pointe (classique homme, et autres formes de danse).


La fréquence du syndrome du carrefour postérieur et la difficulté de son traitement nous conduisent à tenter de le prévenir.
L'étirement passif du cou-de-pied obtenu en le " forçant ", s'il est parfois nécessaire, doit surtout insister sur le médiotarse, tout en limitant celui de l'articulation tibio-talienne. La convexité du pied, lui donnant son galbe et sa stabilité sur pointe et demi-pointe, s'obtient en " sortant son cou-de-pied ", action contrôlée et volontaire. Le travail actif ne dépend pas nécessairement d'une laxité, même extrême, obtenue passivement. Un pied sublime lors d'un "dégagé " peut être " en marteau" lors d’enchaînement, ou ne tenir en équilibre que cou-de-pied rentré. Le travail actif, qui par le contrôle volontaire reste le moins agressif, doit être prioritaire tant dans le respect de l'esthétique liée à la danse que dans celui de moindres contraintes anatomiques.


Bibliographie :

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