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Fractures de fatigue du pied [lire la version anglaise]
Docteur Anne Thiescé
Les fractures de fatigue du pied sont souvent multiples.
Elles peuvent toucher tous les os du pied.
Particulièrement fréquentes sur les métatarsiens puisqu’elles représentent 63 % des fractures de fatigue décrites chez les danseuses classiques, on les retrouve aussi sur les sésamoïdes, les os du tarse et sur la malléole externe.Fig 1 Fracture de fatigue de l'astragale.
Toute douleur du “cou-de-pied”, en particulier lorsqu’elle augmente à l’effort, doit faire évoquer le diagnostic, et conduire à demander une scintigraphie osseuse. Celle-ci révèle des lésions souvent multiples et bilatérales.
Fractures de fatigue des métatarsiens
L' étude de la géométrie métatarsienne montre que dans la pratique de la danse, lors des pointes et demi-pointes, le 2° métatarsien reçoit la pression maximale. Sa base se situe dans une zone peu mobile, mais sollicitée lors de l’élaboration du cou-de-pied, et présente une face articulaire dans l' articulation de Lisfranc. Les fractures de fatigue se localisent donc préférentiellement sur les 2° et 3° métatarsiens au niveau de la diaphyse, du col mais surtout de la base du 2° métatarsien.
L' histoire clinique retrouve souvent un fond douloureux chronique n' ayant pas motivé de consultation, puis une exacerbation de la douleur lors d' une réception de saut ou d' une pirouette ratée. La douleur est localisée, pédieuse, entraînant parfois une impotence complète ou une impossibilité de monter sur pointe ou demi-pointe et de sauter. Parfois on retrouve un œdème dorsal du pied, une ecchymose et - ou une augmentation de la chaleur locale. Il existe un point douloureux exquis, une douleur à la mobilisation du métatarsien, siège de la fracture, la percussion dans l’axe de la colonne concernée, sur l’orteil, déclenche la douleur.
Les radiographies sont le plus souvent négatives à un stade précoce, ou montrent une discrète solution de continuité transversale, nécessitant le recours rapide à la scintigraphie. À un stade plus tardif, deux images radiologiques sont évocatrices l' ostéoporose réactionnelle qui permet de voir le trait de fracture et l'apposition périostée qui déforme localement le contour de l' os sous la forme d' un liseré peu dense et limité. Le recours à la scintigraphie est nécessaire devant une atteinte précoce. Fig 2. Elle révèle souvent des lésions multiples ou bilatérales non symptomatiques.
Lorsque l’atteinte est située au niveau de la base du 2e métatarsien, une IRM peut être nécessaire pour différencier une arthropathie de l’interligne tarso-métatarsien (Lisfranc) et une fracture de fatigue. Fig.3.
Le repos avec mise en décharge partielle ou totale en fonction de la douleur est obligatoire afin d’éviter les pseudarthroses. La reprise de la danse est souvent fonction du délai dans lequel le diagnostic a pu intervenir ; elle se fait entre 6 semaines et plusieurs mois et doit être progressive pour diminuer le risque de rechute, des douleurs sequellaires peuvent l’entraver et nécessiter une scintigraphie de contrôle afin de préciser leur nature.
Les fractures de fatigue de la base du 2e métatarsien pseudarthrosent souvent et nécessitent parfois un recours chirurgical avec arthrodèse permettant la reprise de la danse mais après de longs mois d’arrêt.
Bibliographie :
Daniel F., Heuleu J N., Fracture de fatigue du 2° métatarsien, Médecine et Sciences de la danse IV° congrès international 18/6/94.
Kadel N. J., MD, Teitz C. C., MD and Kronhal R. A., Ph D., Stress fractures in Ballet dancers, The Am. J Sports Med, 1992 Vol 20, N° 4 1992 pp 445-449.
Quirck R., Common foot and ankle injuries in Dance. Foot Ankle injuries in sports 1994 ; 25 ; 1 : 123-133.
Thiescé A., Le geste dansé et ses conséquences en rhumatologie. Ed Laboratoires Ciba-Geigy 1996.
Thiescé A., Les fractures de fatigue en danse, Médecine des Arts N°20 juin 1997.
Les fractures de fatigue des sésamoïdes
Les sésamoïdes du gros orteil se trouvent sous la tête du premier métatarsien. Leurs fractures sont surtout décrites en pathologie de la danse. Elles se produisent principalement chez les danseurs et les danseuses n’utilisant pas les chaussons de pointe. C’est en position de demi-pointe, en effet que l’appui s’effectue sur l’arche antérieure et les orteils, celui-ci augmente d’autant plus au niveau des sésamoïdes, sous la tête du premier métatarsien, qu’il existe une attitude en pronation. C’est aussi cette région qui permet les pivots et qui encaisse en premier les chocs lors des réceptions de sauts. De plus, en donnant leurs insertions aux muscles fléchisseurs du gros orteils, les sésamoïdes sont particulièrement sollicités par les impulsions répétées.
La douleur est localisée sous la première tête métatarsienne, elle interdit la pratique des demi-pointes et les sauts. Le danseur esquive la douleur en ayant un appui externe sur l’avant -pied. La palpation est douloureuse, la mobilisation passive non forcée de la première métatarsophalangienne peut être indolore.
Les radiographies, en particulier l’incidence des sésamoïdes ou cliché de Walter Muller Weiss, montrent un remaniement du sésamoïde concerné. Fig 4. Le plus souvent, il s’agit d’une fragmentation du sésamoïde interne. L’irrégularité et l’écartement des fragments permettent de les différencier d’un sésamoïde bipartite. En cas de doute, une hyperfixation punctiforme à la scintigraphie ou une IRM permet de poser le diagnostic. Le traitement réside en une mise en décharge, par orthèse ou chaussure Barouk, de 4 à 6 semaines. C’est la disparition de la douleur qui signe la guérison, il n’existe pas de consolidation radiologique. Ce n’est qu’après plusieurs mois d’évolution défavorable, que l’on propose une exérèse chirurgicale.
Bibliographie :
De Labareyre H., Rodineau J., Les fractures de fatigue du pied, 2e Partie, Médecins du sport N° 24 dec 1998 p15-16.
De Labareyre H., Rodineau J., Les fractures de fatigue du pied, Rhumatologie pratique N°187 oct 1999.
Poux D., Les fractures de fatigue, Sport et appareil locomoteur sous la direction de Boyer Th. Ed Masson 1989 p85-87.
Thiescé A., Le geste dansé et ses conséquences en rhumatologie. Ed Laboratoires Ciba-Geigy 1996.
Thiescé A., Les fractures de fatigue en danse, Médecine des Arts N°20 juin 1997.
Elles peuvent toucher tous les os du pied.
Particulièrement fréquentes sur les métatarsiens puisqu’elles représentent 63 % des fractures de fatigue décrites chez les danseuses classiques, on les retrouve aussi sur les sésamoïdes, les os du tarse et sur la malléole externe.Fig 1 Fracture de fatigue de l'astragale.
Toute douleur du “cou-de-pied”, en particulier lorsqu’elle augmente à l’effort, doit faire évoquer le diagnostic, et conduire à demander une scintigraphie osseuse. Celle-ci révèle des lésions souvent multiples et bilatérales.
Fractures de fatigue des métatarsiens
L' étude de la géométrie métatarsienne montre que dans la pratique de la danse, lors des pointes et demi-pointes, le 2° métatarsien reçoit la pression maximale. Sa base se situe dans une zone peu mobile, mais sollicitée lors de l’élaboration du cou-de-pied, et présente une face articulaire dans l' articulation de Lisfranc. Les fractures de fatigue se localisent donc préférentiellement sur les 2° et 3° métatarsiens au niveau de la diaphyse, du col mais surtout de la base du 2° métatarsien.
L' histoire clinique retrouve souvent un fond douloureux chronique n' ayant pas motivé de consultation, puis une exacerbation de la douleur lors d' une réception de saut ou d' une pirouette ratée. La douleur est localisée, pédieuse, entraînant parfois une impotence complète ou une impossibilité de monter sur pointe ou demi-pointe et de sauter. Parfois on retrouve un œdème dorsal du pied, une ecchymose et - ou une augmentation de la chaleur locale. Il existe un point douloureux exquis, une douleur à la mobilisation du métatarsien, siège de la fracture, la percussion dans l’axe de la colonne concernée, sur l’orteil, déclenche la douleur.
Les radiographies sont le plus souvent négatives à un stade précoce, ou montrent une discrète solution de continuité transversale, nécessitant le recours rapide à la scintigraphie. À un stade plus tardif, deux images radiologiques sont évocatrices l' ostéoporose réactionnelle qui permet de voir le trait de fracture et l'apposition périostée qui déforme localement le contour de l' os sous la forme d' un liseré peu dense et limité. Le recours à la scintigraphie est nécessaire devant une atteinte précoce. Fig 2. Elle révèle souvent des lésions multiples ou bilatérales non symptomatiques.
Lorsque l’atteinte est située au niveau de la base du 2e métatarsien, une IRM peut être nécessaire pour différencier une arthropathie de l’interligne tarso-métatarsien (Lisfranc) et une fracture de fatigue. Fig.3.
Le repos avec mise en décharge partielle ou totale en fonction de la douleur est obligatoire afin d’éviter les pseudarthroses. La reprise de la danse est souvent fonction du délai dans lequel le diagnostic a pu intervenir ; elle se fait entre 6 semaines et plusieurs mois et doit être progressive pour diminuer le risque de rechute, des douleurs sequellaires peuvent l’entraver et nécessiter une scintigraphie de contrôle afin de préciser leur nature.
Les fractures de fatigue de la base du 2e métatarsien pseudarthrosent souvent et nécessitent parfois un recours chirurgical avec arthrodèse permettant la reprise de la danse mais après de longs mois d’arrêt.
Bibliographie :
Daniel F., Heuleu J N., Fracture de fatigue du 2° métatarsien, Médecine et Sciences de la danse IV° congrès international 18/6/94.
Kadel N. J., MD, Teitz C. C., MD and Kronhal R. A., Ph D., Stress fractures in Ballet dancers, The Am. J Sports Med, 1992 Vol 20, N° 4 1992 pp 445-449.
Quirck R., Common foot and ankle injuries in Dance. Foot Ankle injuries in sports 1994 ; 25 ; 1 : 123-133.
Thiescé A., Le geste dansé et ses conséquences en rhumatologie. Ed Laboratoires Ciba-Geigy 1996.
Thiescé A., Les fractures de fatigue en danse, Médecine des Arts N°20 juin 1997.
Les fractures de fatigue des sésamoïdes
Les sésamoïdes du gros orteil se trouvent sous la tête du premier métatarsien. Leurs fractures sont surtout décrites en pathologie de la danse. Elles se produisent principalement chez les danseurs et les danseuses n’utilisant pas les chaussons de pointe. C’est en position de demi-pointe, en effet que l’appui s’effectue sur l’arche antérieure et les orteils, celui-ci augmente d’autant plus au niveau des sésamoïdes, sous la tête du premier métatarsien, qu’il existe une attitude en pronation. C’est aussi cette région qui permet les pivots et qui encaisse en premier les chocs lors des réceptions de sauts. De plus, en donnant leurs insertions aux muscles fléchisseurs du gros orteils, les sésamoïdes sont particulièrement sollicités par les impulsions répétées.
La douleur est localisée sous la première tête métatarsienne, elle interdit la pratique des demi-pointes et les sauts. Le danseur esquive la douleur en ayant un appui externe sur l’avant -pied. La palpation est douloureuse, la mobilisation passive non forcée de la première métatarsophalangienne peut être indolore.
Les radiographies, en particulier l’incidence des sésamoïdes ou cliché de Walter Muller Weiss, montrent un remaniement du sésamoïde concerné. Fig 4. Le plus souvent, il s’agit d’une fragmentation du sésamoïde interne. L’irrégularité et l’écartement des fragments permettent de les différencier d’un sésamoïde bipartite. En cas de doute, une hyperfixation punctiforme à la scintigraphie ou une IRM permet de poser le diagnostic. Le traitement réside en une mise en décharge, par orthèse ou chaussure Barouk, de 4 à 6 semaines. C’est la disparition de la douleur qui signe la guérison, il n’existe pas de consolidation radiologique. Ce n’est qu’après plusieurs mois d’évolution défavorable, que l’on propose une exérèse chirurgicale.
Bibliographie :
De Labareyre H., Rodineau J., Les fractures de fatigue du pied, 2e Partie, Médecins du sport N° 24 dec 1998 p15-16.
De Labareyre H., Rodineau J., Les fractures de fatigue du pied, Rhumatologie pratique N°187 oct 1999.
Poux D., Les fractures de fatigue, Sport et appareil locomoteur sous la direction de Boyer Th. Ed Masson 1989 p85-87.
Thiescé A., Le geste dansé et ses conséquences en rhumatologie. Ed Laboratoires Ciba-Geigy 1996.
Thiescé A., Les fractures de fatigue en danse, Médecine des Arts N°20 juin 1997.
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