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Les fractures de fatigue   [lire la version anglaise]

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La danse est un art mais aussi un métier procédant d'une technique extrêmement poussée qui situe les danseurs accomplis au même niveau que les sportifs de haute compétition.
Les danseurs sont en effet des athlètes pratiquant leur activité entre 4 et 8 heures par jour quasiment 365 jours/ an. Il n'existe pas en danse de saison morte ou de repos. Chaque mouvement peut être répété jusqu'à l'épuisement, les pathologies de fatigue y sont particulièrement fréquentes. Les fractures de fatigue sont des maladies d’adaptation de l’os à l’effort, en effet la fatigue musculaire peut être incriminée dans leur apparition, le système de haubanage musculaire qui protège et qui entoure le squelette est déséquilibré, ce qui entraîne des contraintes inhabituelles en diminuant l’absorption des chocs.


30 % des danseurs auront ou ont eu une fracture de fatigue, alors qu’elles représentent 10 % des pathologies sportives.

Ce pourcentage élevé correspond à de multiples facteurs :

1) L'hypersollicitation osseuse, liée à la répétitivité des mouvements, accélère la résorption osseuse, épuise la capacité ostéoblastique, et entraîne des troubles de la vascularisation aggravant la dissociation du couple ostéolyse / ostéosynthèse.


2) Le retard pubertaire et l'irrégularité des règles chez les jeunes danseuses témoignent d'une relative hypooestrogénie, facteur d'hypodensité osseuse.


3) L'entraînement qui comporte des étirements, des exercices de renforcement, de flexibilité, d'endurance et de technique dans des proportions équilibrées, mais dont la modification tant quantitative que qualitative (stages, répétitions) augmente le risque fracturaire.


4) Les sols des studios de danse doivent assurer une certaine absorption des chocs, tout en permettant un rebond facilitant l'impulsion. Ils permettent ainsi de diminuer les contraintes au niveau des membres inférieurs et du rachis. Ces conditions sont obtenues lorsqu’il s’agit de parquet suspendu, ce qui est imposé par la loi en France depuis 1989. Les danseurs, pourtant, répètent et dansent encore sur des surfaces dures comme le béton voire le macadam dans des théâtres ou des lieux non destinés à la danse.


Ce diagnostic de fracture de fatigue doit toujours être évoqué en particulier devant des douleurs localisées. Ces douleurs peuvent être chroniques et modérées ou aiguës à début brutal après un traumatisme mineur. La palpation et la percussion osseuse réveillent le plus souvent une douleur exquise sur une zone limitée parfois tuméfiée. Les douleurs augmentent à l’effort et à la mise en charge. Les radiographies sont négatives au stade précoce, la scintigraphie fait le diagnostic en montrant une hyperfixation focale ou multifocale lors de fractures multiples. Le repos est impératif, la reprise des activités ne se fait qu'en l'absence totale de douleur et / ou devant la normalisation de la fixation sur les clichés précoces de la scintigraphie.

Ces fractures de fatigue touchent de manière préférentielle le membre inférieur et le rachis.

Bibliographie :

De Labareyre H., Demarais Y.,: Douleurs tibiales: périostite ou fracture de fatigue? Abstract Rhumato, N° 207 jan. 2000 p20-22.

De Labareyre H., Rodineau J., Les fractures de fatigue du pied, Rhumatologie pratique N°187 oct 1999.

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Kadel N. J., MD, Teitz C. C., MD and Kronhal R. A., Ph D, Stress fractures in Ballet dancers, The Am. J Sports Med, 1992 Vol 20, N° 4 1992 pp 445-449.

Seale EM., A study of dance surfaces, Clinics in sports medecine 2 : 557 - 562 1983.

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Thiescé A., Pied et danse classique. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Podologie, 27-140-A-65, 1999, p6.



Fractures de fatigue du pied


Les fractures de fatigue du pied sont souvent multiples. Elles peuvent toucher tous les os du pied. Particulièrement fréquentes sur les métatarsiens puisqu’elles représentent 63 % des fractures de fatigue décrites chez les danseuses classiques, on les retrouve aussi sur les sésamoïdes, les os du tarse et sur la malléole externe.

Toute douleur du “cou-de-pied”, en particulier lorsqu’elle augmente à l’effort, doit faire évoquer le diagnostic, et conduire à demander une scintigraphie osseuse. Celle-ci révèle des lésions souvent multiples et bilatérales.

Fractures de fatigue des métatarsiens

L'étude de la géométrie métatarsienne montre que dans la pratique de la danse, lors des pointes et demi-pointes, le 2° métatarsien reçoit la pression maximale. Sa base se situe dans une zone peu mobile, mais sollicitée lors de l’élaboration du cou-de-pied, et présente une face articulaire dans l'articulation de Lisfranc. Les fractures de fatigue se localisent donc préférentiellement sur les 2° et 3° métatarsiens au niveau de la diaphyse, du col mais surtout de la base du 2° métatarsien.

L'histoire clinique retrouve souvent un fond douloureux chronique n'ayant pas motivé de consultation, puis une exacerbation de la douleur lors d'une réception de saut ou d'une pirouette ratée. La douleur est localisée, pédieuse, entraînant parfois une impotence complète ou une impossibilité de monter sur pointe ou demi-pointe et de sauter. Parfois on retrouve un œdème dorsal du pied, une ecchymose et - ou une augmentation de la chaleur locale. Il existe un point douloureux exquis, une douleur à la mobilisation du métatarsien, siège de la fracture, la percussion dans l’axe de la colonne concernée, sur l’orteil, déclenche la douleur.

Les radiographies sont le plus souvent négatives à un stade précoce, ou montrent une discrète solution de continuité transversale, nécessitant le recours rapide à la scintigraphie. À un stade plus tardif, deux images radiologiques sont évocatrices l'ostéoporose réactionnelle qui permet de voir le trait de fracture et l'apposition périostée qui déforme localement le contour de l'os sous la forme d'un liseré peu dense et limité. Le recours à la scintigraphie est nécessaire devant une atteinte précoce. Elle révèle souvent des lésions multiples ou bilatérales non symptomatiques. Lorsque l’atteinte est située au niveau de la base du 2e métatarsien, une IRM peut être nécessaire pour différencier une arthropathie de l’interligne tarso-métatarsien (Lisfranc) et une fracture de fatigue.

Le repos avec mise en décharge partielle ou totale en fonction de la douleur est obligatoire afin d’éviter les pseudarthroses. La reprise de la danse est souvent fonction du délai dans lequel le diagnostic a pu intervenir ; elle se fait entre 6 semaines et plusieurs mois et doit être progressive pour diminuer le risque de rechute, des douleurs sequellaires peuvent l’entraver et nécessiter une scintigraphie de contrôle afin de préciser leur nature. Les fractures de fatigue de la base du 2e métatarsien pseudarthrosent souvent et nécessitent parfois un recours chirurgical avec arthrodèse permettant la reprise de la danse mais après de longs mois d’arrêt.

Bibliographie :

Daniel F., Heuleu J N., Fracture de fatigue du 2° métatarsien, Médecine et Sciences de la danse IV° congrès international 18/6/94.

Kadel N. J., MD, Teitz C. C., MD and Kronhal R. A., Ph D., Stress fractures in Ballet dancers, The Am. J Sports Med, 1992 Vol 20, N° 4 1992 pp 445-449.

Quirck R., Common foot and ankle injuries in Dance. Foot Ankle injuries in sports 1994 ; 25 ; 1 : 123-133.

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Thiescé A., Les fractures de fatigue en danse, Médecine des Arts N°20 juin 1997.


Les fractures de fatigue des sésamoïdes

Les sésamoïdes du gros orteil se trouvent sous la tête du premier métatarsien. Leurs fractures sont surtout décrites en pathologie de la danse. Elles se produisent principalement chez les danseurs et les danseuses n’utilisant pas les chaussons de pointe. C’est en position de demi-pointe, en effet que l’appui s’effectue sur l’arche antérieure et les orteils, celui-ci augmente d’autant plus au niveau des sésamoïdes, sous la tête du premier métatarsien, qu’il existe une attitude en pronation. C’est aussi cette région qui permet les pivots et qui encaisse en premier les chocs lors des réceptions de sauts. De plus, en donnant leurs insertions aux muscles fléchisseurs du gros orteils, les sésamoïdes sont particulièrement sollicités par les impulsions répétées.

La douleur est localisée sous la première tête métatarsienne, elle interdit la pratique des demi-pointes et les sauts. Le danseur esquive la douleur en ayant un appui externe sur l’avant -pied. La palpation est douloureuse, la mobilisation passive non forcée de la première métatarsophalangienne peut être indolore.

Les radiographies, en particulier l’incidence des sésamoïdes ou cliché de Walter Muller Weiss, montrent un remaniement du sésamoïde concerné. Le plus souvent, il s’agit d’une fragmentation du sésamoïde interne. L’irrégularité et l’écartement des fragments permettent de les différencier d’un sésamoïde bipartite. En cas de doute, une hyperfixation punctiforme à la scintigraphie ou une IRM permet de poser le diagnostic. Le traitement réside en une mise en décharge, par orthèse ou chaussure Barouk, de 4 à 6 semaines. C’est la disparition de la douleur qui signe la guérison, il n’existe pas de consolidation radiologique. Ce n’est qu’après plusieurs mois d’évolution défavorable, que l’on propose une excision chirurgicale.

Bibliographie :

De Labareyre H., Rodineau J., Les fractures de fatigue du pied, 2e Partie, Médecins du sport N° 24 dec 1998 p15-16.

De Labareyre H., Rodineau J., Les fractures de fatigue du pied, Rhumatologie pratique N°187 oct 1999.

Poux D., Les fractures de fatigue, Sport et appareil locomoteur sous la direction de Boyer Th. Ed Masson 1989 p85-87.

Thiescé A., Le geste dansé et ses conséquences en rhumatologie. Ed Laboratoires Ciba-Geigy 1996.

Thiescé A., Les fractures de fatigue en danse, Médecine des Arts N°20 juin 1997.


Les fractures de fatigue de jambe

Les fractures de fatigue de jambe touchent le péroné et / ou le tibia, et sont souvent multiples. Elles sont avec les périostites tibiales, l’une des principales étiologies des douleurs de la jambe, représentant selon les études 6 à 15 % des pathologies rencontrées chez les danseurs. Les fractures de fatigue du tibia concerneraient 22 % des fractures de contraintes observées chez les danseuses classiques. La palpation réveille un ou plusieurs points douloureux exquis dans une zone limitée et parfois tuméfiée de la jambe. Les radiographies ne sont positives qu'en cas de diagnostic tardif ; la scintigraphie fait le diagnostic précoce. L'hyperfixation est focale ou multifocale signant l'existence de fractures multiples. L'arrêt de la danse est impératif, la reprise des activités ne se fait qu'en l'absence totale de douleur, et devant une fixation normale sur les clichés précoces d'une scintigraphie de contrôle. Généralement ces fractures de fatigue guérissent bien, mais parfois, même le diagnostic est précoce, le recours au traitement chirurgical est obligatoire.

Bibliographie :

De Labareyre H., Demarais Y.,: Douleurs tibiales: périostite ou fracture de fatigue? Abstract Rhumato, N° 207 jan. 2000 p20-22.

Garrick J. G., MD, and Requa R. K., MSPH, Ballet injuries, The Am. J Sports Med, Vol 21, N 4 1993 pp 586 - 590.

Washington E. L. MD, Musculoskeletal injuries in theatrical dancers, site, frequency, and severity, The Am. J Sports Med, Vol 6, N 2 1978 pp 75 - 98.

Kadel N. J., MD, Teitz C. C., MD and Kronhal R. A., Ph D, Stress fractures in Ballet dancers, The Am. J Sports Med, 1992 Vol 20, N° 4 1992 pp 445-449.

Thiescé A., Le geste dansé et ses conséquences en rhumatologie. Ed Laboratoires Ciba-Geigy 1996.


Les fractures de fatigue du col fémoral

Les fractures de fatigue du col fémoral restent exceptionnelles, mais ne doivent pas être méconnues. Les douleurs de l'aine chez le danseur sont très fréquentes et le plus souvent le fait de tendinopathie. Cependant, l'examen clinique doit rester très strict et en cas de doute conduire rapidement aux examens complémentaires. Le trait de fracture se situe sur le bord interne du col fémoral et est difficilement visible sur des radiographies standard, les tomographies ou la scintigraphie permettent de faire le diagnostic. La mise en décharge avec marche en appui simulé à l’aide de deux cannes-béquilles est obligatoire pendant au moins 8 semaines afin d’éviter au trait de fracture de se compléter et d’observer un déplacement secondaire.

Bibliographie :

Baillon J.M., Lésions articulaires et musculaires chez les danseurs. Acta orthop. Belg. (« Les lésions chronique du sport ») T 49 (1-2) 112-116 jan-avril 1983.

Schneider MD, Harold J., Athena Y King, Jeffrey L. Bronson and Miller E :

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Miller E, Harold J, Schneider MD, Jeffrey L. Bronson MD and David Mac Laine. A new consideration in athletic injuries : the classical ballet center. Clin orthp n°III 181-193 Sept 1975.

Thiescé A., Le geste dansé et ses conséquences en rhumatologie. Ed Laboratoires Ciba-Geigy 1996.


Les fractures de fatigue rachidiennes

Les fractures de fatigue rachidiennes sont fréquentes et touchent les isthmes vertébraux, les articulaires postérieures et les pédicules.

Les danseurs commencent très tôt la pratique de leur art et beaucoup s'adonnent à des entraînements intensifs pendant leur croissance. Les danseurs n’ont, de plus, généralement pas terminé leur croissance, lorsque dès leur entrée dans un corps de ballet, ils doivent effectuer de nombreux portés. Cette période est à risque quant à l'apparition de spondylolyse et listhésis, possiblement en rapport avec une baisse de flexibilité qui résulte d'une discordance entre les croissances osseuses et musculo-tendineuses : déséquilibre souvent négligé lors de la pratique de la danse.

Les facteurs étiologiques communs des fractures de fatigue de l'isthme de L5, outre les anomalies morphologiques de la charnière lombosacrée, sont les contraintes en compression, en cisaillement, le déséquilibre musculaire fléchisseur - extenseurs du tronc, l'hyperlordose requise pour compenser un manque d'en-dehors du membre inférieur ou pour effectuer certains gestes chorégraphiques, la rétraction principalement des psoas, la dureté de certains sols, la répétition de portés mal exécutés ou pendant la croissance sur une musculature non adaptée.


Les fractures isthmiques concerneraient 20 % des danseurs et interviendraient le plus souvent entre 9 et 15 ans. Elles sont localisées le plus souvent sur L5, mais peuvent être multiples et se rencontrer aux étages lombaires supérieurs. La découverte d’une lyse isthmique ou d’un spondylolisthésis ne contre indique pas la pratique de la danse lorsque le glissement de L5 sur S1 ne dépasse pas 40 % (spondylolisthésis de stade 1 ou 2).

Lorsque le diagnostic est précoce, le traitement réside dans le port d’un corset pendant au moins un mois. La reprise progressive de la danse est alors autorisée avec une ceinture lombaire, associée à une rééducation adaptée. Cette ceinture lombaire pourra être portée plus tard lors du travail de nouveaux portés ou de nouvelles chorégraphies. Lorsque le diagnostic est tardif, au stade de douleurs chroniques rebelles, un traitement symptomatique, le port d’une ceinture lombaire pendant les épisodes douloureux, et une rééducation appropriée suivie d’un programme d’exercices, personnalisé, effectué chaque jour permet le plus souvent de continuer la pratique de la danse.

Bibliographie :

Pelletier A., Spondylolisthésis, Médecine et Sciences de la danse. IVe congrès international. 18/6/94.

Sabourin F., Pathologie rachidienne microtraumatique et danse. Médecine des Arts 1996 N°15 p37-40.

Thiescé A., Le geste dansé et ses conséquences en rhumatologie. Ed Laboratoires Ciba-Geigy 1996.


Les fractures de fatigue de côtes

Entraînement intensif, travail des portés acrobatiques des chorégraphies néoclassiques, travail de flexibilité du tronc ou chutes répétitives de certaines chorégraphies contemporaines sont les facteurs étiologiques possibles des fractures de fatigue de côte. Ces fractures sont souvent bilatérales.


La première côte est rarement touchée. Sa traduction clinique évoque en premier lieu une atteinte cervicale ou une pathologie d'épaule. Deux mécanismes peuvent être en cause, la contraction brutale répétitive du scalène antérieur avec effort de soulèvement de charge avec le bras, en particulier lorsque le rachis cervical est en hyperextension, et les contractions répétées du grand dentelé, lors de mouvements répétitifs d'adduction horizontale du bras.

Bibliographie :

Mikawa Y. and Kobori M., Stress fracture of the first rib in a weightlifter. Arch. Orthop Trauma Surg: 1991: 110 : 121-122.

Thiescé A., Le geste dansé et ses conséquences en rhumatologie. Ed Laboratoires Ciba-Geigy 1996.

Thiescé A., Fracture de fatigue de la première côte, une localisation exceptionnelle en danse classique. J. Traumatol. Sport 1996,165-167.