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Les arrachements apophysaires   [lire la version anglaise]

Auteur :   Docteur Anne Thiescé

Les noyaux d’ossification qui nous intéressent ici sont ceux de l’ épine iliaque antéro-supérieure qui donne son insertion au tenseur du fascia lata et au couturier, celui de l’ épine iliaque antéro-inférieure qui donne son insertion au droit antérieur, celui de l’ischion qui donne l’insertion des muscles Ischio-jambiers, celui du petit trochenter qui donne son insertion au psoas-iliaque, les arrachements apophysaires de la crête iliaque qui donne leurs insertions aux muscles postéro-latéraux de l’abdomen surviennent chez l’adulte et sont exceptionnels.





Les arrachements apophysaires du bassin concernent les danseurs âgés de 14 à 25 ans (9/10 de sexe masculin)


Arrachement des épines iliaques antérieures

Au niveau des épines iliaques antérieures, il s’agit le plus souvent d’un arrachement par hyperextension brutale de hanche en particulier dans un saut , ou encore lors d’un demi-tour brutal. La douleur initiale est vive avec un craquement localisé à la racine de la cuisse. L ‘ impotence immédiate est sévère, elle autorise l’appui mais rend la marche impossible.

L’examen clinique dans les premières heures montre que le jeune blessé présente un flessum antalgique mais il doit s’attacher surtout à innocenter la hanche afin de ne pas ignorer une autre pathologie en particulier articulaire.

La mobilité coxo-fémorale est douloureuse surtout en extension, la mise en flexion du genou majore la douleur. Les mouvements actifs sont globalement douloureux mais surtout il existe une impossibilité à décoller le talon du lit. La palpation retrouve un empâtement local discret à la partie haute du pli inguinal.
Puis après quelques jours, la marche devient possible avec une boiterie due à la douleur lors du pas postérieur, il n’existe généralement pas d’ecchymose, la boiterie diminue vite, la mobilité passive devient indolore sauf dans les derniers degrés de flexion et d’extension.

Les tests isométriques peuvent préciser le diagnostic :
EIAI si la contraction résistée du droit antérieur est douloureuse ( flexion de hanche, genou tendu),
EIAS si la contraction isométrique du couturier est douloureuse (flexion de hanche, rotation externe et abduction le genou étant fléchi ), pour tester le tenseur du fascia lata ,il faut imposer une résistance contre l’abduction - flexion - rotation interne.

Il faut aussi tester la sensibilité de la cuisse, un important arrachement de l’EIAS peut exceptionnellement étirer le nerf musculo-cutané provoquant des paresthésies douloureuses à la partie antéro-interne de la cuisse.


Les radios bassin de face et clichés obliques dégagent les EIA, parfois l’arrachement est évident parfois moins, le déplacement se fait toujours vers l’avant le bas et le dehors, il dépasse rarement 10 mms : Fig 1.

Le diagnostic différentiel se fait essentiellement avec la rupture du droit antérieur qui ne se rencontre guère avant 18 ans, les radios font diagnostic.


Les arrachements de l’ischion

Ils ont lieu entre 13 et 20 ans, le plus souvent chez le jeune garçon (80%).

On différencie facilement l’accident brutal, véritable arrachement et la souffrance chronique proche d’une simple apophysite de croissance.

Pour un arrachement vrai, il s’agit d’une traction excessive des muscles Ischio-jambiers soit d’une contraction brusque. L ’accident survient lors d’un déséquilibre vers l’avant voire d’un grand écart. La douleur est violente ressentie sous la fesse, l’impotence est importante et impose l’arrêt de toute activité sportive.

L’attitude en chien de fusil, l’impossibilité de se relever d’une position assise elle-même douloureuse évoque facilement le diagnostic. On peut noter un bombement sous la fesse voir une disparition du pli fessier horizontal. La flexion passive de hanche-genou étendu est impossible comme la tentative de contraction isométrique des Ischio-jambiers. La palpation de l’ischion est très douloureuse. Il existe une augmentation d’amplitude en flexion de la hanche atteinte. Le tableau clinique est résolutif en 10/15 jours.


Lors d'une apophysose, l ’accident est alors le plus souvent banal et la rapidité de résolution des signes font souvent ignorer le diagnostic.


La radio de bassin confirme le diagnostic, l’arrachement peut être important et situé à l’angle postéro-latéral de l’apophyse, parfois il ne s’agit que d’une fine écaille. Les radios peuvent aussi montrer une irrégularité de l’ischion, un abaissement asymétrique d’une branche ischio-pubienne paraissant plus volumineuse, une formation osseuse sous l’ischion. L’image radiologique tardive est impressionnante avec un aspect de vraie fracture de l’ischion.



L’arrachement de la crête iliaque : dernier type d’arrachement apophysaire du bassin :


Très exceptionnel, il ne peut se rencontrer qu’avant la soudure de l’apophyse et après la puberté. La douleur survient lors d’un saut, d’un demi-tour, en fait le plus souvent lors d’une rotation du tronc bassin fixé. La douleur est une douleur latérale du tronc de l’adolescent, la palpation réveille la douleur à la jonction tiers moyen- tiers externe de l’aile iliaque, la contraction abdominale est douloureuse.
La radio est souvent négative, il n’existe généralement pas de déplacement, on doit donc rélaliser des clichés centrés, voire une scintigraphie : Fig 2,Fig 3.


Arrachement du petit trochenter:Fig 4.


Traitement

Le traitement réside sur l'immobilisation relative de la hanche et l’abstention de tout massage local ou rééducation intempestive assure le plus souvent sa guérison sans séquelle.

Le traitement consiste :
- la mise au repos, en position antalgique au début au lit pendant quelques jours, jusqu'à 3 semaines selon la localisation,
- la marche peut parfois être reprise dès les 5/8 premiers jours, - la reprise de l’ entraînement se fait après 1 à 3 mois.

L’ indication chirurgicale est exceptionnelle.

La consolidation radiologique se fait après la clinique. Parfois le fragment osseux ne se ressoude pas, la guérison clinique semble alors un peu plus tardive. Il existe encore quelques douleurs à la reprise du sport de type tendinite d’insertion, parfois elles nécessitent une infiltration de corticoides.


Les complications:

- le cal cicatriciel hypertrophique parfois douloureux pendant quelques temps à la reprise des activités sportives, nécessite rarement une injection locale, les compressions de voisinage sont exceptionnelles et peuvent parfois concerner le nerf sciatique sous l’ischion voire le nerf fémoro-cutané sous l’épine iliaque antérosupérieure.

-L’ostéome secondaire, est l’apparition exceptionnelle d’une calcification des parties molles colonisant l’hématome post-traumatique, il est favorisé par les massages intempestifs locaux et la RRF dynamique et n’ apparaît que chez l’adulte jeune. Il existe alors parfois des douleurs intermittentes et une nette limitation de certains gestes précis. L’ examen peut retrouver une douleur à l’étirement. Le traitement est celui de l’ostéome et ne peut être envisagé qu’après refroidissement complet de la lésion donc environ au bout de 12/14 mois.

L’ arrêt total du sport est impératif en attendant le refroidissement de l’ostéome(10/18 mois) vérifié par la scintigraphie. Après seul le handicap fonctionnel peut justifier une exérèse chirurgicale

- La pseudarthrose hypertrophique existe essentiellement au niveau de l’ischion donnant une néoformation parfois très volumineuse, la gène fonctionnelle peut être majeure et interdit toute performance sportive, dans les cas extrêmes ,la station assise est douloureuse et source de lombalgies positionnelles. Le traitement chirurgical est alors la seule solution mais il ne peut assurer le rétablissement d’ une capacité sportive satisfaisante.

Bibliographie :

Courroy J.B. Les arrachements du bassin. Journal de traumatologie du sport Vol.1N°2 p60-65 1984

Courroy J.B. Les arrachements apophysaires du bassin. 6° séminaire de traumatologie du sport 23/5/87 Da balaia- Portugal p20-23

Courroy J.B. Les arrachements du bassin. Microtraumatologie du sport sous la direction de Rodineau J. Simon L. Ed Masson, 1990

Lambert M. J., MD, Flinger D. J. : Avulsion of the iliac crest apophysis : A rare fracture in adolescent athletes. Ann. Emerg. Med. July 1993 ; 22 : 1218-1220

Lascombes P., Tanguy A., Ramseyer P., Les ostéochondrites de croissance. EMC App. Loco. 14028 A 20 1994 8 p.

Raguet M. : Les ostéochondroses de la crête iliaque. 6° séminaire de traumatologie du sport 23/5/87 Da Balaia- Portugal p112-115